はじめに
　みなさまご無沙汰しております。平成８年に旧　第２内科に入局し、平成１０年より消化器内科医師として努めてまいりましたが、この４月より縁あって藤田保健衛生大学　外科・緩和医療学講座にお世話になっております、大原です。長崎では同門の諸先輩方、医局員の方々には大変お世話になりました。バタバタと赴任しましたので、まだ転勤のご報告すら出来ていないのですが、このたび医局長の市川先生より近況報告を、とのお話を頂きましたので、大変恐縮ですが消化器内科のウェブサイトページをお借りしてご報告させて頂きます。
　まず私がこちらにお世話になることになったきっかけです。研修医～市外研修生を経て、２００１～２００２年は大学医員（社会人大学院生）として旧　第２内科消化器班に在籍したのち、２００３年４月から２００９年５月まで大村市立病院（現　市立大村市民病院）に勤務しました。そしてとあるきっかけから、２００４年１月に大村市立病院栄養サポートチーム（ＮＳＴ）を県内の自治体病院としては初めて立ち上げ、以来県内のＮＳＴ研究会、内視鏡的胃瘻造設術（ＰＥＧ）のセミナー、日本静脈経腸栄養学会（ＪＳＰＥＮ）のＴＮＴ：Total Nutrition Therapy セミナー講師等、臨床的な栄養療法の啓発活動にも携わってまいりました。
　そんな折、２００９年の春に現在勤務している藤田保健衛生大学　外科・緩和医療学講座の東口高志教授より、「うちの講座で一緒に栄養療法について仕事をやってみないか」というお誘いを受けました。彼は２０００年からＪＳＰＥＮのＮＳＴプロジェクトのキャプテンを務め、日本の栄養療法・チーム医療の進展に尽力されてきた方で、データの蓄積をしチーム医療の必要性を訴え、２００６年の栄養管理実施加算、今年度の栄養サポート加算の新設を勝ち取る努力をされてきた方です。そんないわば「ＮＳＴ界のカリスマ」からのお誘いに、最初は半信半疑でしたが、講座には全国さまざまなところからお見えになっていること（前任者は北海道からでした）や、今まで東口先生が講演会等で発表されてきた、ご自身の施設の実態、それが「ほんまかいな？」と覗きみてみたくなったこともあり、ちょっと悩みましたが昨年の夏ごろにお受けすることを決心しました。今回の異動に関しましては、女の都病院の水田陽平先生、河野茂病院長、中尾一彦教授をはじめ多数の先生方にご協力・ご尽力を賜りましたこと、この場を借りて厚く御礼申し上げます。
　
栄養サポートチーム：ＮＳＴとは
　三重でのお話をするまえに、栄養サポートチームについて少々解説をしなくてはなりません。皆様のイメージがどういうものか、ということもありますが、基本的なところから・・
　そもそもは１９６８年に、経口摂取の出来ない患者のために完全静脈栄養（TPN）がＳ．Ｊ．Ｄｕｄｒｉｃｋらによって開発されたことがきっかけです。いままで不幸な転帰を取るしかなかった患者さんに対して福音であったＴＰＮは、しかしカテーテル感染症などの合併症の問題もあり、また高価な栄養剤の濫用を避けるために、患者の栄養状態を評価して適切に使用する必要がありました。そのために多職種共同でアセスメントをするチームが必要となり、１９７３年ごろ米国のＢｏｓｔｏｎＣｉｔｙ病院で初めてのＮＳＴが出来たということです。同時期にマサチューセッツ総合病院でもＦｉｓｈｅｒ教授（Ｆｉｓｈｅｒ比、の先生です）らがHyperalimentation Unitという、輸液管理チームをスタートさせていたそうです。
　草創期のＮＳＴは専任チームであり、病院全体を回診するようなチームを作っていました。しかしこのような方法は日本ではマンパワーのこともあって普及しませんでした。そこで、１９９８年に東口先生が当時勤務しておられた鈴鹿中央病院にＰＰＭ：Potluck Party Method　＝もちよりパーティー方式というスタイルで、日本式のＮＳＴを最初に開設しました。これは各部署から少しずつリンクメンバーを選出して行なう、というスタイルで、以後同様の方法をアレンジしつつ発展させてきました。現在では１５００以上の病院でＮＳＴが稼動しております。
　藤田保健衛生大学七栗サナトリウムでのＮＳＴはＰＰＭ－IIIというスタイルで、１．コアメンバーによるチームがあり、２．各病棟に医師・看護師・薬剤師・管理栄養士・臨床検査技師によるサテライトチームを作り、３．日ごろはサテライトメンバーが問題解決、週１回問題症例をコアメンバー回診時にアセスメントするというスタイルをとっております。入院患者に対してはほぼ全員（約９８％）に「栄養管理実施計画書」を策定しており、専用のソフトで栄養状態のスクリーニングをしております。この春の「栄養サポート加算」に関しては当院の急性期病棟のみですが、１名専従の管理栄養士を置き、栄養アセスメント・プランニングを行なって算定をしております。長崎大学のＮＳＴはどのような活動状況でしょうか？（確か市川先生もメンバーではなかったかしら？）

癌患者を取り巻く諸問題　―新しい時代の緩和医療
　当院は218床の病院ですが、急性期病床は50床、緩和ケア病床が18床、回復期リハビリテーション病床が106床、療養型病床が44床という、大学病院ながらケアミックス型の病院です。目の前には水田が広がっていて今は田植えが漸く終ったところです。
　この18床の緩和ケア病棟はいつも満床で、地域から多数の患者さんの紹介を受けています。常に入院待ちが20名弱あり、急性期病床のうち、30床ぐらいを緩和ケア病棟への転棟待ちの患者さんが占めている状態です。
　当院に入院してきた患者さんは大概他の病院で手術や化学療法、放射線療法などを受けてきています。そして臨床的にＰＤとなって「悪液質」になってもはや回復の見込みなし、と判断されてから、家族・本人の希望によって当院への紹介となります。入院相談外来は家族だけ先に受けられる場合もあります。告知は殆どが受けておられ、予後についても告知されている場合が多いようです。
　ですが実際にこちらに入院されたあと、お元気になる方がかなり居られます。それはどうしてか？“悪液質”が進んでヤセが進み、食事も取れなくなり・・・と思っていた人たちが、実際は“飢餓”であることが多いからです。つまり抗癌剤などの癌治療を受ける間、十分な栄養サポートなしに治療を受けてしまった場合などにダメージを受け、結果栄養不良に陥っている方が少なからずいるということなのです。
　また栄養からは逸れますが、麻薬の使用法もかなりマチマチで、デュロテップパッチをどんどん使って意識が朦朧となり、呼吸抑制になって亡くなっていくというような正しくない使用法も未だにあります。それらをイッチョイッチョ（使わせてください、長崎弁に飢えているノデス・・・）はがして、経口モルヒネ剤、もしくはモルヒネ注などでコマメに調節すると、痛みを感じずに意識ははっきりして食事も出来るようになる、という方が少なからずいらっしゃいます。これらのことを是正・啓発していくために、地域で緩和研究会を開催したりしています。
　また送ってくださる急性期病院にも栄養サポートチームが存在しますが、多忙で十分活動できていなかったり、せっかく提言しても主治医が受け入れないなどの理由で、本当に有効な栄養療法が受けられなかった方がまだまだ多く、彼らは確かに栄養サポートを行なうことで見る見る元気になります。経口摂取に加えて補助栄養食品（グルタミン、アルギニンなどのアミノ酸やＢＣＡＡを強化したものなど）を追加したり、ＣＶポートを入院早期に留置して（ＦＯＬＦＯＸ等のためにあらかじめ造設されている方もいます。）脂肪やビタミン・微量元素も含めて、必要な栄養素をしっかり入れるという、理論的にも至極当たり前なことをしています。しかし私自身、長崎にいるときにそこまで徹底して出来ていませんでした。またＮＳＴと癌治療を行なう先生との連携、情報共有も大変大事だと痛感しています。月に１回のキャンサーボードでは、急性期～終末期にわたる議論がなされています。
　また緩和医療学講座ですので、本当に本当の癌終末期の患者様の栄養サポートについて、いわば不可逆になるポイントで確実に栄養療法の転換を図る（“ギアチェンジ”と呼んでいます）ことを行なっています。患者さんの苦痛緩和に極めて重要でして、今後はその辺りの研究をさらに突き詰めていくことになるのではないかと思います。
　
外科に内科医がいる、ということ
　ここまで書いたところで「ありゃ？おかしいな？」と思われたことでしょう。そう、当科は「外科・緩和医療学」です。院内では「外科」の先生ということになっており、外来でも腰が痛いひとや肩が痛い人なんかに注射をしたりしています。最初はトリガーポイント注射と聞いて「？？？」が一杯でした。（さすがに関節腔内注射はまだ他の先生にお願いしております）
　内視鏡検査は、胃瘻前チェックなど以外で行なうことは少なく、現在民間の病院に週２回ＧＩＳのバイトに行っております。ＣＳについてはさらに機会が少なく、段々内視鏡が出来なくなるのではないかと、若干危惧しております。また経鼻内視鏡を使ったＤｉｒｅｃｔ法での胃瘻造設も増えていますので、こちらに来て初めてのこの手技に早く慣れないとと思っています。
　一方リハビリテーション科の先生が多くいらっしゃいますが、内科全般についての精査などについて相談されることがシバシバあります。内科は内科として別に、消化器・血液・膠原病の先生が居られるのですが、胃瘻造設の依頼などが多いので相談しやすいのでしょうね。ちなみに循環器科、整形外科、皮膚科、眼科、泌尿器科、婦人科などはありませんし、脳卒中や急性心筋梗塞などの新規発生時は近隣の総合病院に送ることになりますが、近年とても救急事情が悪化しており、なかなか転院が出来ずに難渋することがあるようです。
　緩和ケア病棟が受け入れる癌腫は全てであり、乳がん、婦人科癌、頭頚部領域、泌尿器領域など多種多様です。それぞれについてある程度は勉強しないといけませんね。

結びに　―これからが本番です
　今年の３月に藤田保健衛生大学の本学の病院（愛知県豊明市）にも「緩和ケアセンター」が開設され、１９床が稼動しております。教授は週の後半は本学におられますが、他に２名の先生（准教授、助教）だけで回しており、休日の拘束体制などとても手が足りないので、月に２回程度こちらから非常勤で出張しております。・・・これがまた遠い･･･七栗から高速道路で１時間４０分掛かります。四日市の付近などトラック輸送の要所なので、合流に毎回ひやひやします。そう、こちらに来てから高速道路を使っての長距離の移動が大変多く、来てからガソリン代が１ヶ月で２万５０００円ぐらいになってしまいました。
本学は当院とは違い、まだ緩和医療学というものも浸透していない場所ですし、いわゆる「大学病院」ということで出来る限りの処置を希望される患者さん、その家族も多く苦労も絶えません。それでも先生方のご尽力のおかげで、少しずつ根付いているようです。
　いろいろとまだまだ慣れないことも多いのですが、学生（医学部、理学療法士、看護師等）の講義も始まるし、来る２０１１年の２月には名古屋国際会議場で日本静脈経腸栄養学会総会の会長を東口教授が勤めます。今からはその準備でも大忙しです。依頼論文もあります。研究もしなきゃです。今からが本番です。長崎大学出身者として、十分な働きが出来るように努めたいと思います。
　拙い文章で、またわずか１ヶ月で大したことも出来ていないので恐縮ですが、以上でご報告を終ります。皆様のご健勝を伊勢の地よりお祈りしております。